Автор: Георги Каменов
Терминът „групова психотерапия”, използуван твърде широко през послед ните години, води понякога до недоразумения. Групата не е медицинско изобретение, а социален феномен. Използуването й като среда, благоприятствуваща извършването на някои медицински процедури, е известно още на древните народи (J. Moreno , 1959). Елементът колективност, основа на много народни игри и ритуали, създава условие за общо отреагиране и определено социално въздействие (G. Kamenov, 1974). Исторически групата предхожда личностовото развитие (J. Moreno , 1959; В. Д. Парыгин, 1971). Това определя изключителното й значение за индивидуалното поведение. Успехът при използуването на групата за различни цели — медицински, политически, спортни и др., зависи от познаването на структурните й закономерности и от компонентното управление на социодинамичния процес и в нея.
Малката група не трябва да се разглежда само като изкуствена, експериментална конструкция. Чрез индивидуалното съзнание на всеки участник в нея е пренесен моделът на конкретните исторически възникнали обществени взаимоотношения (Социология в СССР, т. 1, 1966). Поради това адаптацията в нейните условия има по-широк социален смисъл.
Прилагането на някои психотерапевтични похвати в колективна ситуация все още не може да се нарече групова психотерапия. В тези случаи не винаги е отчетено изкривяването на целта на въздействието в неконтролираното поле на междуличностовите взаимоотношения. Под групова психотерапия в тесен смисъл, ние разбираме само опита за превръщане на социо-динамичния процес в инструмент на психотерапевтичното въздействие.
Груповата психотерапия променя формата на отношението лекар и болен. Изграждането на функционална „междуналичностова система” прави невъзможно насочването на терапевтичната активност само към един болен, без да последва промяна на отношенията с останалите и цялостната структура на общуването (P. Watzlawick и сътр., 1969).
Психотерапевтът е едновременно участник, наблюдател и ръководител на групата. Чрез интеракциите той е включен в общата динамика и терапевтичният процес не може да протече извън неговата личност (R. Battegay, 1971). За да бъде обективен наблюдател му е необходима извънгрупова система на регистрация и отчитане на събитията в групата, включваща също и неговите реакции и поведение, т. е. възможност за метакомуникация (Р. Watzlawick и сътр., 1969). Ръководството се осъществява индиректно чрез промени на комуникативните структури (G. Kamenov, 1975).
Груповата психотерапия променя представата за ефекта от лечението и в известен смисъл стои извън приетия засега медицински модел. Нейната насоченост не е директно към симптома или нозологичната единица. Действувайки като своеобразно „опитно поле” (R. Battegay, 1971), в крайна сметка тя се опитва да трансформира поведенческия стереотип в социално значими.
За да бъде осъществен групов разговор, е необходима известна степен на идентификация между участниците ( J . Moreno , 1959). Обсъждането на симптомите според нашия опит не води до терапевтичен ефект и крие опасност от ятрогения. Ние приемаме, че водещият синдром, даващ възможност за първична интеграция, е социалната дезадаптация, включваща неспособност за пълноценен контакт и неудовлетвореност от общуването, чувство на пренебрегнатост, изолация, малоценностови изживявания и протестни реакции. Трансформацията на болестните оплаквания в общ психологичен синдром открива още в първите заседания възможност за насочване на диску сиите към дефектите на междуличностовите отношения, изследването на поведенческите и емоционалните нагласи, откриване на погрешни действия в рамките на самата група и използуването им при анализа на ситуациите извън нея, травмиращи болния. Ние смятаме, че първата крачка към преодоляване на съпротивата на болния (в смисъл на С. С Либих, 1974) е насочването на активността не към симптома, а извън него. Новата светлина, в която се интерпретира болестта, се вижда от по-долу цитирания разговор по време на едно групово заседание.
Една от болните поставя своя проблем пред групата. В разказа й има протест срещу хората, които „не я разбират” и някои налудни изживявания, към които тя е полу-критична (групата е разнородна).
Д- П. — „Ние говорим за отношенията между хората, а в същност не разсъждаваме какво п редставляват едни такива отношения. Сега в крайна сметка С вижда някой неща нереално. Това може да се дължи на болестта и. Ние също, дето сме се събрали тука, сме изживели някои работи. . . Виждаме някои неща също така нереално. И в крайна сметка може да се постави едно равенство.”
А. Д. — „Знаеш ли каква е разликата? Че тя се мъчи повече, отколкото ти.”
Д, ,.П. — „Да. Нашите видения може да са по-реални, да не са чак от такъв характер, но равенство може да се постави, защото въпросът е, че не може да се общува. . . Какво представлява общуването? Можем да си приказваме цял час глупости аз пак в крайна сметка да чувствувам, че не съм с хората.”
А . Д. — „Д. рита срещу хората, обаче вижте какво става. . .”
Р. Д. — „Не е вярно. Той си пази неврозата. По този начин ние си пазим неврозата.”
Д. П, — „Ние си пазим неврозата, защото е отдавна и бея нея хич не им е ясно какво мога да представлявам.”
Р. Д. – „ Щe станеш идеален човек. . .”
Д. П. — „Нищо няма да стана, напротив. . . Ако я премахна само за определен период . , , единствен продължител на моя род. … невротичен . . . надеждите на цялата фамилия се възлагат на мен. . .”
От примера се вижда възможното интегриране между болни с различни нозологични единици на базата на общите проблеми и възможността болестта да бъде дискутирана в друг план.
Възрастта играе също важна роля в подбора на болните. Групите от деца, младежи и възрастни си поставят различни цели и изискват различен подход на терапевта. Опитът ни обаче с групи, в които членовете имат големи възрастови разлики (най-младият — 16 год., а най-възрастният — 48 год. при основно ядро от 19 до 25 год.), показва някои предимства на такова събиране, особено при разрешаване на конфликти между отделните генерации.
Нозологичната принадлежност на участниците определя някои разлики в психотерапевтичните техники, прилагани в отделните групи (7, 12). При невротиците най-ефикасни се оказват аналитичните методи (S. Slavson, 1951, R. Battegay, 1974, С. С. Либих, 1974). Те дават възможност за непряко обучение и натоварване със социални отговорности. Нашият опит се базира на т. нар. от нас перманентна група (G. Katnenov, 1974), означаваща известна свобода по отношение на състава и, но при постоянно поддържане на определени комуникативни структури, в които невротикът трябва да се види още в първите заседания. Това съкращава в известна степен продължителността на престоя, но в някои случаи затруднява болния.
При психопатите с асоциални прояви, доколкото те могат да бъдат основани на груповата психотерапия, е необходима по-авторитетна система на ръководство и включване на някои тясно педагогически мерки (R. Battegay) Успехът се постига от способността на психотерапевта да спечели доверието на участниците, ставайки техен лидер и обект на идентификация. Това възможно само при създаване на пълноценен контакт с групата, в началото на базата на нейните очаквания. Ранното „проповядване на добрите нрави води до бърз неуспех и оприличаване на лекаря с инстанциите, към които е насочен протестът”.
Твърде близки до този вид са групите на токсикоманите и алкохолиците (R. Battegay, 1971). С. С. Либих (1974) обаче не приема токсикоманията като индикация за този вид лечение. Алкохолиците създават спонтанни групи, т. нар. „колеги”. Възможността за въздействие се крие в умението да се преорентира ценностовата нагласа и се създаде самоконтролиращ се ко лектив. Негативните връзки на алкохолика с обкръжението му изисква терапията да е винаги трифокално насочена (в смисъла на Ив. Темков) За да се преодолеят тези бариери, ние направихме опит в Психиатрична болница Карлуково да създадем самоконтролиращи се малки групи, които след изписването да останат продължително време в същия състав както в общежитието.
Групата от шизофренно болни се ръководи при постоянна подкрепяща страна на терапевта. Бързата динамика на процеса има обикновено негативни резултати — разпадане на групата или обостряне на психозата Ушурумова, Г.Каменов, 1974). След първите пристъпи основните проблеми са реакция на отдръпване на болния от обществото, третирането му от близките и приятелите като болен в смисъл на непълноценен. В този етап няма дефект, болният може да бъде приет и в групата на невротици с голям риск (G. Kamenov, 1974).
Нашият опит в болницата в Карлуково показва, че при хроничноболните е възможно преизграждането на стереотипното поведение в социално полезни действия (С. Ушурумова, и Г. Каменов, 1974). Това обаче не означава възможност за адаптация извън болницата и изкуствено създадената общност.
Интерес представлява наблюдението ни на изнасяне на психотерапевтичния процес извън групата в обкръжението на болния. Често това е начин да се експериментира наученото в групата в естествената среда на участниците, а понякога идентификация на болния с лекаря и желание да се “лекуват” близките и приятелите. Промяната на поведението на болния вследствие груповата психотерапия нарушава създаденото равновесие в семейството му и останалите социални групи, в които той участвува. Този феномен определя смисъла на бифокалната, респ. трифокална психотерапия (Ив. Темков и К- Киров, 1969).
Терапевтичният план в груповата психотерапия се изгражда също принципа на двойното счетоводство {Ив. Темков и К. Киров, 1969). Въпреки че водещият синдром тук може да се трансформира в психологичен или психотравмена констелация, нозологичната принадлежност има решаващо значение за вида на групата, в която ще се включи болният и дали той трябва да получава едновременно с това невролептично лечение. Този факт предполага груповата психотерапия да се провежда само от лекар, а в краен слу чай да се контролира старателно от него, ако водещият терапията е психолог.
Груповата психотерапия крие някои рискове. Най-честата опасност е изграждането на групата в „себезадоволяващ се колектив” (R. Battegay, 1971), заместващ естествените потребности на участниците и в него от общуване. В нашите протоколи се откриват такива изказвания. „Групата е нашият спасителен пояс”, „Просто не знам как бих живяла без тази група, без Вашето присъствие” или „Уж съм нормален човек, а като вляза в колектива, не мога да общувам. Имам чувството, че ако хората там са по-откачени, с тях ще се разбирам по-добре”. Тези извадки от едно заседание илюстрират възможността за „групов дефект”, заместващ равнообразните нарушения преди създаването на колектива.
Втората опасност е възможността да се стимулира психотичен пристъп при някои неуместно подбран член. Избухването на психоза по време на груповата психотерапия, какъвто случай имаме, създава затруднения не само за по-нататъшното лечение на този болен, но дълбоко нарушава груповия процес, поражда страх и несигурност и вторична фиксация към симптомите.
Не на последно място е и рискът от засилване на суицидното намерение при депресивните. Това налага бдителност на терапевта, особено в определени етапи на развитието на групата.
Интерес представляват и описаните от нас епизоди на параноидни изживявания в някои членове, дължащи се вероятно на нарушения или изкривявания на комуникативния процес в групата (G. Kamenov, 1974).
Изводи
Груповата психотерапия не само разширява възможностите за психотерапевтично въздействие, но създава и определен нов мироглед, както по отношение на разбирането на проблема здраве-болест, така и за начините на поведение и отношение към болния. Съобразяването на лечебния процес със социалните структури, принадлежащи към определена, исторически възникнала обществена система, създава условия за по-широки интеракции между реалните човешки обединения и затвореното в рамките на психиатричната специалност клинично мислене. Този процес променя както обществената нагласа към психично болния, така и психиатричната представа за болестта, което води, от една страна, до разширяване на критериите за психиатрична намеса и намаляване на тяхната чисто медицинска специфичност, а, от друга, до оставяне на определени медицински въпроси в ръцете на болния и даване право те да се решават извън клиничната рамка. Този процес, видимо разчупващ границите на психиатрията, внасяйки в нея все още твърде стихийно социологични и психологични възгледи, не променя специфичната същност на тази медицинска специалност, а още по-диференцирано определя нейните възможности и предела на компетентността й в общото усилие за разрешаване на проблема болест-здраве.
Книгопис
1. Либих, С. С: Коллективная психотерапия неврозов. Л. Медицина, 1974.
2. Парыгин, Б. Д.: Основ социально-психологической теории. М., Мысль, 1971.
3. Социология в СССР, т. I, M., Мысль, 1966.
4. Темков. Ив., К. Киров: Клинична психофармакология. С. Медицина и физкултура, 1969.
5. Ушурумова, С, Г. Каменов: Социалпсихологично изследване на групи от психично болни. Психология, 4, 1974.
6. Balint, М. u . Е.: Psychotherapeutischen Techniken in der Medizin. Stuttgart Bern , Huber—Klett, 196 .
7. Battegay. R.: Der Mensch in der Gruppe. Bd. 2, Bern — Stuttgart —Wien, Hube 1У / 1 .
8. Кamenow, G.: Die bulgarischen Volks- und Ritualtanze als Kommunikation un lnre psychotherapeutische Einwirkung. In: Gruppenpychotherapie und soziale Un welt (Hrsg.) A. Uchtenhagen) Bern — Stuttgart —Wien, Huber, 1975, 859—862.
9 . Кamenow, G.: Versuch, das dynamische Gefuge einer kleinen Gruppe zu erfasser Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik, 8, 1974, 3, 213—226.
10. Moreno, J.: Gruppenpsychotherapie und Psychodrama. Stuttgart, Thieme, 195′
11. Slavsоn, S.: Syndrome versus Symptom in Group Psychotherapy, In S Slavs ( (Ed..): The Fields of Group Psychotherapy. New York, International University
12. Slavson, S.: Analytic Group Psychotherapy. New York, Columbia University Press, 1951.
13. Watzlawick, P., J. H. Веavin, D. D. Jackson: Menschilche Kommunikation. Bern — Stuttgart —Wien, Huber, 1969.
статията е предоставена с любезното съдействие на Румен Георгиев.