Психотерапията като професия [1]

Автори: доц. д-р Никола Атанасов, д-р Димо Станчев, д-р Гълъбина Тарашоева 

В доклада ще се представи наложилата се в последните 15 години тенденция психотерапията да се обособи като отделна професия, като в центъра на вниманието се постави начинът, по който тази тенденция се осъществява в Европа. Ще бъде представена Страсбургската декларация за психотерапията от 1990, което служи като програмен документ на движението за обособяване на психотерапията като отделна професия. В организационно отношение това движение се осъществява преди всичко от Европейската асоциация по психотерапия, чийто член е Българската асоциация по психотерапия и психологично консултиране (БАППК). В законодателно отношение резултат от това движение са законите за психотерапията, въведени в редица европейски страни – най-напред в Австрия през 1990 година, а най-скоро – във Франция през 2004. Ще бъдат представени и някои алтернативни решения на регламентирането на психотерапията, като напр. Закона за психотерапията в Германия.

Авторите са членове на Работната група за регламентиране на психотерапията в България, създадена от БАППК, които от няколко години работят за определянето и въвеждането на стандарти за обучение и практикуване на психотерапията в България; резултатите от техния труд също ще бъдат отразени в доклада.

This paper is focused on the recend trend in psychotherapy towards its development as a separate profession and the way this trend has made its way in Europe on the basis of the Strasbourg Declaration on Psychotherapy from 1990. The organisation to work for the implementation of the principles of the Strasbourg declaration has been the European Association for Psychotherapy. The Bulgarian Association for Psychotherapy and Psychological Counselling (BAPPC) is a member of this association. During the last 15 years laws on psychotherapy have been introduced in several European countries, starting with Austria in 1990; the most recent one was introduced in France in 2004. Some alternative solutions for the regulation of psychotherapy, notably the German legislation, are reviewed.

The authors are members of the Working Group on Regulations of the BAPPC. For the last couple of years this group has been working for the intoduction of standarts for teaching and practicing psychotherapy in Bulgaria. The results of their efforts are presented as well.

1. Кратка история на проблема

Като родоначалник на съвременната психотерапия се разглежда Зигмунд Фройд, защото той е първият, който защитава тезата, че психогенезата на психичните разстройства може да бъде обект на научно изследване. Фройд създава и първият такъв метод за изследване – психоанализата, която същевременно се превръща в метод за научно обосновано третиране на психогенни разстройства. Този метод е създаден от един лекар с цел да бъде прилаган в неговата медицинска практика. Същевременно обаче той се отличава от всички останали използувани в медицината терапевтични способи поради това, че може да бъде обяснен единствено психологически, т.е. на основата на една теория за функционирането на психиката. Трябва да се отбележи, че Фройд най-напред се опитва да създаде един неврологичен модел за психичното функциониране – станалият известен като “Проект за научна психология” труд от 1895 година [4] – но бързо се изправя през невъзможността това да бъде направено, в следствие на което се насочва към анализа на психичните процеси на равнището на психичното.

Така възниква практиката на психоанализата – едно “лечение чрез говор” – в което, според самият Фройд, не се извършва нищо друго освен обмен на думи между терапевта и пациента. Разбира се, тук той има предвид нищо друго, което може да се възприеме от един въображаем наблюдател; в същността на самия метод е залегнало, че емоционалният обмен между двамата е всъщност истинското поле, върху което избуява терапевтичната промяна (виж по-долу). И в двата случая обаче става въпрос за обмен на психични съдържания, т.е. за междуличностно общуване, което има терапевтична цел и следователно представлява – както бихме се изразили днес –“терапевтична комуникация”.

Следователно уменията, необходими за практикуването на този метод, са умения за разбиране на междуличностната комуникация и по-точно на нейните несъзнавани елементи, защото именно те служат за изразяване на важните за терапевтичната промяна емоционални послания. Фройд сравнява изкуството на аналитика с изкуството на преводача, който превежда от един фило- и онтогенетично архаичен език (езикът на несъзнаваното, първичния процес) на разбираемият за разумният Аз и свързан с логиката и синтаксиса език на съзнаваното или на вторичния процес. От тази гледна точка става ясно, че практикуването на психоанализа изисква специална подготовка, която никоя от съществуващите професии – включително и медицината – не може да предостави. От друга страна поради обстоятелството, че психичният анализ не изисква наличието на професионални медицински познания у практикуващия, става възможно този метод да бъде практикуван от специалисти, които не са лекари. Веднага обаче възниква въпросът може ли метод за лечение да се практикува от хора, които не са лекари; в едно с това се очертават и проблемите, свързани с отговорността за лечението и какво става, когато някой пациент или близките му подадат жалба срещу лечителя. Така през 1926 година, във връзка с един съдебен процес срещу психоаналитика-немедик Теодор Райк, Зигмунд Фройд написва студията “По въпроса за лаическата анализа” [5], в която убедително защитава тезата, че психоанализата е професия, различна от медицината, и нейното практикуване изисква специална, специфична само за нея професионална подготовка. (Трябва да отбележим, че под “лаическа анализа” Фройд има предвид анализа, практикувана от лаици в медицината, а не от лаици в психоанализата!). В същото произведение той посочва опасността, че ако не придобие свой собствен професионален облик, психоанализата рискува да бъде погълната от медицината и да се приземи в учебниците по психиатрия в рубриката “методи за лечение” заедно с процедури като хипнотичната сугестия, автосугестията и убеждаването. За да избегне превръщането си в “слугиня на психиатрията”, психоанализата трябва да отстоява своята специфичност и различност.

Следващите десетилетия, особено след 60-те години на ХХ век, донасят появата на множество други методи за психологична терапия, създадени предимно с цел да бъдат по-краткотрайни и по-икономични от психоанализата, които постепенно оформят облика на съвременната психотерапия. Всички те създават свои теории – отчасти взаимствувани и покриващите с тези на психоанализата, отчасти различни и дори несъвместими с нея – за обяснение на механизмите на терапевтично действие. В първоначалния период на възникване на новите методи професионалните въпроси, свързани с практикуването на психотерапия, се свеждат предимно до въпроса имат ли психолозите право да я практикуват. В това отношение по парадоксален начин самите психоаналитици допринасят за разпространението на различни от психоанализата психотерапевтични методи. Известно е, че тези различни методи – типичен пример е центрираната върху клиента терапия на Карл Роджърс (понастоящем наричана “личностноцентриран подход”) – възникват предимно в Съединените щати, където през 30-те години Американската психоаналитична асоциация взема решение – противопоставяйки се на гореспоменатите наставления на самия Фройд – да обучава за психоаналитици единствено лекари. Така достъпът на немедици до психоанализата е блокиран за дълго време. Непрекъснато нарастващите като брой и влияние клинични психолози обаче успяват да се наложат в практикуването на други психотерапевтични методи, заедно с това създават свои паралелни психоаналитични институции и през 80-те години чрез съдебен процес принуждават психоаналитичната асоциация да отмени решението си и да започне да обучава по психоанализа и немедици. В Европа, Латинска Америка и Австралия от друга страна психотерапията се практикува както от лекари, така и от клинични психолози, като постепенно психолозите стават по-многобройни. Същевременно и други професии, предимно социалните работници, започват да свързват своята дейност с практикуването на психотерапия.

2. Съвременният контекст

Да се направи класификация на съвременните психотерапевтични подходи и методи е трудно поради голямото им разнообразие. Все пак най-често в литературата се посочват четири големи направления (виж също [1], [7]): 1)психоаналитичните терапии, включващи класическата психоанализа и базираната върху нея психотерапия, 2) поведенческите и когнитивно-поведенческите терапии, ориентирани теоретично към бихейвиоризма и когнитивната психология, 3) голямата и разнородна група на хуманистичните терапии, към които спадат личностно-центрираният подход на Карл Роджърс, екзистенциалните терапии (напр. логотерапията на В.Франкл, дълбинната екзистенциална терапия на Бугентал и др.), психодрамата на Я.Л.Морено, телесно-ориентираните (райхиански) терапии (напр. биоенергетичният анализ на А.Лоуен), гещалттерапията, трансакционния анализ, базираните върху трансперсоналната психология терапии (напр. холотропната терапия на Ст. Гроф) и др.,[2] и 4) системните терапии: под това название се включват ориентираните теоретично към общата теория на системите терапии, най-често работещи със семейната система (оттам “системна семейна терапия”); близки в някои отношения до тях са т.н. кратки терапии, напр. ориентираната към решения терапия .

Общо за всички направления е, че те са предназначени да въздействуват предимно (но не само) върху такива психични дисфункции, които са резултат от взаимодействието на субекта с неговото обкръжение; в такъв смисъл всички съвременни психотерапевти са последователи на З. Фройд и неговото откритие, че голяма част от симптомите на пациентите му имат психологични причини и не представляват болест от гледна точка на тогавашната медицина (съвременната медицина също приема, че “здравето не е просто отсъствие на болест”, т.е човек може да не е болен и все пак да не е здрав). Психотерапиите обаче също така се насочват към психичните последствия от наличието на телесни болести; психологията навлиза в медицината и като “психологична медицина” и “психология на здравето” – направления, които също изтъкват необходимостта от психотерапевтично действие. Научната обоснованост на терапевтичното действие е друга обща черта на различните направления: психотерапевтът – независимо от това към коя школа се придържа – разполага с изградени върху научно придобити данни теории, обясняващи както нормалното функциониране на психиката, така и отклоненията от него и механизмите, с помощта на които може да се постигне терапевтично благоприятната промяна. Различията в отделните направления са следствие преди всичко от различните сегменти от функционирането на психиката, които съответната теория поставя в центъра на вниманието си. Поради огромната сложност на психичния живот на човека като обект на изучаване засега е невъзможно той да бъде обхванат изцяло с една-единствена научна парадигма. Все пак – докато по-рано, в периода на възникване на съответните терапевтични направления, преобладаващи естествено тенденцията към разграничаването им едно от друго – в последните десетилетия се очертават все повече възможности за свързването на отделните теории една с друга (виж също [2]). Правени са и редица опити за идентифициране на общи терапевтични фактори. Повечето от тези опити стигат до заключението, че терапевтичното отношение е факторът, най-често допринасящ за положителната промяна (виж напр. [3], стр. 628); развитието на терапевтичното отношение зависи от личността на терапевта и от умението му да се настройва към конкретния клиент (тези процеси се описват в психоанализата чрез понятията пренасяне и обратно пренасяне, в хуманистичната психология с понятието енкаунтър (среща), в системните подходи напр. чрез позицията на терапевта спрямо семейната система). По-малка роля играе терапевтичното отношение в терапиите, насочени не към себепознание, а към намиране на ново решение за конкретния проблем на клиента в максимално кратки срокове; типичен пример е ориентираната към решения краткосрочна терапия, но също така до голяма степен и стратегическият подход в системната терапия. Когнитивно-поведенческите терапии избягват позоваването на терапевтично отношение поради стремежа си да се базират върху обективни в смисъла на логическия позитивизъм явления и да постигат симптомна, а не личностова промяна; все пак дори и в този подход се забелязва все по-голямо внимание към ролята на терапевтичното отношение.

Следствие от общите елементи в теориите и практиката на различните направления са и общите елементи в обучението им, за които ще стане дума по-долу.

В последните две десетилетия търсенето на психотерапия в развитите страни нараства значително, заедно с това нараства броят на практикуващите психотерапевти; увеличават се научните изследвания на терапевтичното взаимодействие, все повече хора виждат в психотерапията пътя на своето професионално развитие. Така постепенно се оформя професионалната идентичност на психотерапевтите, т.е. на тези хора, които на въпроса: “Какво работите?” отговарят “Аз съм психотерапевт”. Естествено е тогава да възникне и въпросът за съществуването на психотерапията като отделна професия, различна от медицината, психиатрията, психологията, социалната работа и т.н. Трябва веднага да отбележим, че основната алтернатива на психотерапията като професия е психотерапията като специалност: т.е. като допълнителна специализация за клинични психолози и лекари (предимно психиатри). Обикновено защитниците на първата алтернатива изтъкват като свой главен аргумент нещо очевидно: че ако един специалист се занимава само с психотерапия, той ще може да постигне повече в развитието си като психотерапевт от този, който се занимава с нея между другото. Защитниците на втората алтернатива твърдят, че лекарите и клиничните психолози имат солидна научна основа в своето университетско образование и че – освен това – специализирайки психотерапия, те също имат възможност след това да се посветят изцяло на нея, т.е. да я превърнат в своя професия.

 3. Два алтернанивни начина за регулиране на психотерапията

Тази различини становища са свързани с различни подходи към регулирането на психотерапията. Ето какви възможни алтернативи се предлагат за решаването на този въпрос:

Тендецията към обособяването на психотерапията като отделна професия води до приемането в Австрия през 1990 година на първия Закон за психотерапията, който дефинира критериите за обучение и практикуване. Основните принципи на този закон са следните (виж също [8]):

Психотерапия се практикува само от правоспособни специалисти, вписани в Национален регистър на психотерапевтите. Продължителността на обучението по психотерапия е минимум 3200 часа в продължение на минимум 7 години. През първите минимум 3 години обучението се провежда на базисно равнище, на което се придобиват познанията от основните научни дисциплини, изследващи функционирането на човешката психика и междуличностните системи. През последните минимум 4 години обучението се провежда на равнище специализация по един от международно признатите психотерапевтични подходи.

Както на базисното, така и на специализиращото равнище обучението включва 3 компонента: себепознание, теория и работа с клиенти под супервизия на психотерапевт с правоспособност за супервизор.[3] И на двете равнище се провежда стаж в заведения от психосоциалното или медицинското обслужване.

Обучението се провежда от акредитирани институции, които могат да бъдат частни или държавни.

Основното достойнство на този закон е, че ангажира държавата и държавната система на здравеопазването в осигуряването на психотерапевтични услуги. Съгласно закона към Федералния канцлер се създава Съвет по психотерапия, включващ представители на различни държавни и обществени институции, вкл. застрахователни компании, и заседаващ поне 1 път в годината.

По пътя, прокаран от австрийския закон, тръгнаха и другите европейски страни; в двигател на това движение се превърна създадената през 1990 година Европейска асоциация по психотерапия (ЕАП). Основната цел на ЕАП е да работи за поддържането на високи научно обосновани стандарти за обучение по психотерапия и да се застъпва за нейното свободно и независимо практикуване. Основен документ на организацията е т.н. Страсбургска декларация за психотерапията, която гласи:

• Психотерапията е независима научна дисциплина. Нейното практикуване представлява независима и свободна професия.
• Обучението по психотерапия се извършва на висококвалифицирано научно равнище.
• Многообразието на психотерапевтичните методи е осигурено и гарантирано.
• Обучението по психотерапия включва теория, себепознание и практика под супервизия. Придобиват се необходимите познания за различни психотерапевтични процеси.
• Достъп до обучението е възможен на основата на различни предварителни квалификации, преди всичко по хуманитарни и социални науки.

По данни от 2004 година ЕАП представлява 128 организации (24 национални организации-шапки и 17 европейски асоциации по различните методи на психотерапията) от 41 страни, обединяващи повече от 120 000 психотерапевти. Тя издава Европейското удостоверение по психотерапия (the European Certificate of Psychotherapy)(ЕУП), чиято цел е взаимното признаване и уеднаквяване на практикуването на психотерапия в страните от Европейския съюз.

Друг начин на законодателно регулиране на психотерапията предлага Германия. Там понастоящем съществуват 4 различни източника на правила за регулирането на психотерапевтичното обучение и практика [6]:

• “Насоките за психотерапията” в рамките на системата на здравеопазването от 1967 година;
• разрешителното за практикуване на психотерапия в рамките на Закона за алтернативната медицина
• правилата за следдипломна квалификация на лекари по психотерапия, психоанализа, психотерапевтична медицина, психиатрия и психотерапия, дестска и юношеска психиатрия и психотерапия от 1992 година
• Закона за психолозите-психотерапевти и детските и младежки психотерапевти от 1999 година

“Насоките за психотерапията” от 1967 година, многократно модифицирани и допълняни в последствие, уреждат заплащането на психотерапията от държавното здравно осигуряване. Според тях три категории специалисти имат право да практикуват заплащана от застраховането психотерапия: 1) лекари, които са “специалисти по психотерапевтична медицина”, “специалисти по психиатрия и психотерапия” или имат титлата “психотерапевт” (необходимите критерии за получаването на такива специалности са фиксирани в правилата за следдипломна квалификация от 1992 година); 2) правоспособните психолози-психотерапевти, и 3) детските и младежки психотерапевти (критериите за тяхната правоспособност са дефинирани в закона от 1999 година). Разрешителните за практикуване на психотерапия съгласно Закона за алтернативната медицина се издават от местните власти; психолозите ги получават безпроблемно, докато други професионалисти трябва да докажат, че са преминали някакво обучение по психотерапия. След приемането на закона от 1999 година обаче такива специалисти нямат вече правото да се наричат “психотерапевти”. Докато по-рано за техните пациенти беше възможно да заплащат от здравните си застраховки, ако успеят да докажат, че нямат възможност да посещават признат от здравните каси психотерапевт, сега това е почти невъзможно и тези специалисти могат да работят единствено с пациенти, които заплащат сами или пък в рамките на социални институции (напр. центрове за социално подпомагане).

Накратко, с приемането на закона от 1999 година психолозите-психотерапевти и детските психотерапевти бяха признати за отделни лечебни (според немския термин) професии. За сметка на това обаче всички останали професии бяха изключени от системата на здравеопазването. Така понастоящем в Германия представителите на три професии имат право да практикуват психотерапия в рамките на системата на здравеопазването; това положение е в противоречие с принципите на Страсбургската декларация.

4. Ситуацията в България

В България до 1994 година нямаше психотерапевти, обучение по международно признати стандарти. През 1993 година всички тези, които по онова време се намираха в обучение, както и други, ориентирани към психотерапията специалисти – общо 18 човека, създадоха БАППК. Понастоящем асоциацията има около 30 индивидуални члена и четири групови: дружествата по психодрама и групова психотерапия, по фамилна терапия, по позитивна психотерапия и Неорайхианското дружество; така общия брой на членовете на асоциацията надхвърля 200 души; една част от тях са дипломирани психотерапевти, повечето от останалите се намират в обучение или смятат да се насочат към такова. Измежду индивидуалните членове има представители на почти всички практикувани в България психотерапевтични модалности: напр. психоанализа, Юнгианска анализа, личностноцентриран подход, ориентирана към решения краткосрочна терапия и др.

От 1996 година БАППК е член на ЕАП, като понастоящем е Национална присъждаща организация, т.е. тя има право да присъжда ЕУП. Преди няколко години асоциацията създаде Работна група по стандартите за обучение и практикуване; тази група е подготвила предложение за стандарти, отговарящи на тези на ЕАП, които предстои да бъдат приети от общото събрание. Главна цел на групата – както и на асоциацията – е в обозримо бъдеще да бъде приет и у нас Закон за психотерапията, който да я регламентира като отделна професия. Понастоящем групата работи с Министерството на здравеопазването за изясняване на начините, по които може да се регламентира практикуването на психотерапия в системата на здравеопазването така, че този регламент да бъде съобразен с развитията в Европейския съюз.

Литература

1. Бонгар Б. и Бютлър Л.Е., 2002. Пълен наръчник по психотерапия. София: ЛИК.
2. Орлински Д.Е. и Хауърд К.И., 2002. Единство и разнообразие в психотерапиите: сравнителни перспектива. В: Пълен наръчник по психотерапия.
3. Холгин Р.П. и Мърфи Р.А., 2002. Въпроси, свързани с подготовката на психотерапевтите. В: Пълен наръчник по психотерапия.
4. Freud S., 1895. Entwurf einer Psychologie. In: Gesammelte Werke, Nachtragsband. Frankfurt: Fischer, 1987, 387-477.
5. Freud S., 1926. Die Frage der Laienanalyse. In: Gesammelte Werke, Band XIV. Frankfurt: Fischer 1968, 207-296.
6. Krause-Girth C., 2002. Germany. In: Globalized Psychotherapy.
7. Pritz A. (ed.), 2002. Globalized Psychotherapy. Vienna: Facultas Universitaetsverlag.
8. Pritz A., 2002. Austria. In: Globalized Psychotherapy.

Автори:

Никола Христов Атанасов, д-р. До 1.10.2005: ст.н.с. II ст., Институт по психология – БАН. След 1.10.2005: доцент по клинична психология, Нов български университет. Тел. 0888 72 40 69. Е-mail: n.atanassov@gmx.net.

Димо Георгиев Станчев, д-р. Център по военна психология – ВМИ. Тел. 0887 243 477. E-mail: dimostantchev@hotmail.com.

Гълъбина Петрова Тарашоева, д-р. Областен диспансер за психично здраве със стационар – София. Тел. 0888 209 929. E-mail: gabi.tarashoeva@gmail.com.

[1] Доклад, изнесен на Третия национален конгрес по психология (София, 28-30 октомври 2005) и публикуван в сборника от научни доклади на конгреса, издателство София Р, 2005.

[2] Пример за трудностите в класифицирането на психотерапевтичните школи е причисляването на Юнгианската анализа (аналитичната психология) и индивидуалната психология наА.Адлер ту към психодинамичните (или “дълбинни”, т.е. психоаналитични, терапии), ту към хуманистичната група.

[3] Това са трите основни компонента на обучението на психоаналитиците, въведени още през 1920 година при създаването на Берлинския психоаналитичен институт и известни като “Модела Айтингон” по името на основателя на института, психоаналитика Макс Айтингон.